SURAT PERNYATAAN SUAMI ISTRI (NIKAH AGAMA ISLAM)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : H. MARINO ALIMURTI
Tempat Tgl Lahir : 2 Agustus 1947
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PU
Alamat : Kp. Parumasan Rt. 28 Rw. 11 Desa Paseh Kaler
Kec. Paseh Kab. Sumedang
Pada hari Rabu jam 21 WIB bertepatan dengan tanggal 4 Agustus 2010. Saya sebagai Bapak kandung telah menikahkan anak saya:
Nama : SRI NURMARINA
Tempat Tgl Lahir : Sumedang, 23 Oktober 1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Parumasan Rt. 28 Rw. 11 Desa Paseh Kaler
Kec. Paseh Kab. Sumedang
Kepada seorang laki-laki,
Nama : TEGUH NURCIPTO BIN SUDARYIN HADI UTOMO
Tempat Tgl Lahir : Cilacap, 7 Maret 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rumah Vila Kirana Bekasi Barat Kota Bekasi
Jawa Barat
Demikian surat pernyataan ini kami sebagai wali kandung membuat pernyataan dengan sebenarnya dan pada waktu membuat pernyataan ini, kami dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Paseh, 4 Agustus 2010
Mempelai Pria TEGUH NURCIPTO | Wali (Bapak kandung) H. MARINO ALIMURTI | Mempelai Istri SRI NURMARINA |
SAKSI-SAKSI
1. H. TAJUDIN M. NOER (………………………………………….)
2. ATA (………………………………………….)
3. CECE SUKHARA (………………………………………….)