SURAT PERNYATAAN IKROR JATUH TALAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : IDRO BIN JAYIN
Tempat Tgl. Lashir : Garut, 65 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Cikiray Rt. 01/09 Desa Darmaraja
Kecamatan Darmaraja Kabupaten Sumedang.
Disebut pihak ke-I yang mencerai
Pada hari Selasa tanggal 7 Desember tahun 2010
Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, dengan ini saya menjatuhkan talak satu (1 ) kepada istri saya:
Nama : SAAH BINTI MARYANI
Tempat Tgl. Lashir : Sumedang, 69 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Cikiray Rt. 01/09 Desa Darmaraja
Kecamatan Darmaraja Kabupaten Sumedang
Disebut pihak ke-II yang dicerai
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya pengaruh orang lain dan apabila ada terjadi sesuatu hal dikemudikan hari bukan tanggung jawab saya lagi/ suami dan kepada pihak yang berwajib agar menjadi maklum hendaknya.
Pihak ke-II yang dicerai SAAH | Darmaraja, 7 Desember 2010 Pihak ke-I yang mencerai IDRO |
Saksi-saksi
1.....................................................(................................)
2.....................................................(................................)
No comments:
Post a Comment