SURAT PERNYATAAN IKROR JATUH TALAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : A. YANIH BIN AWALUDIN
Tempat Tgl. Lashir : Sumedang, 02-07-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ancol Rt. 07/02 Desa Karangpakuan
Kecamatan Darmaraja Kabupaten Sumedang
Disebut pihak ke-I yang mencerai
Pada hari. ……………….…Tanggal……...………Bulan …………....……Tahun 2011
Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, dengan ini saya menjatuhkan talak satu (1 ) kepada istri saya:
Nama : INDRAWATI BINTI M.YATA
Tempat Tgl. Lashir : Lubuk Linggau, 30-12-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Ancol Rt. 07/02 Desa Karangpakuan
Kecamatan Darmaraja Kabupaten Sumedang
Disebut pihak ke-II yang dicerai
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya pengaruh orang lain dan apabila ada terjadi sesuatu hal dikemudian hari bukan tanggung jawab saya lagi/ suami dan kepada pihak yang berwajib agar menjadi maklum hendaknya.
Pihak ke-II yang dicerai INDRAWATI BINTI M.YATA | …………………………………2011 Pihak ke-I yang mencerai A. YANIH BIN AWALUDIN |
Saksi-saksi
1.....................................................(................................)
2.....................................................(................................)
No comments:
Post a Comment