SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN WALI HAKIM

SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN WALI HAKIM

Yang bertanda tangan dibawah ini kami calon pengantin perempuan :

Nama                              : ………………………………………………………

Binti                               : ………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir    : ………………………………………………………

Agama                            : ………………………………………………………

Pekerjaan                        : ………………………………………………………

Alamat                           : ………………………………………………………

Sehubungan dengan pelaksanaan nikah saya kepada seorang laki-laki :

Nama                              : ………………………………………………………

Bin                                 : ………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir    : ………………………………………………………

Agama                            : ………………………………………………………

Pekerjaan                        : ………………………………………………………

Alamat                           : ………………………………………………………

Pada hari ……..………Tanggal ...…..……..……................. Pukul…………… sudah tidak mempunyai wali nasab (hubungan keluarga) lagi disebabkan :

…………………………………………………………………………………………..

Untuk itu kami mohon kiranya Bapak Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Cibugel, selaku Wali Hakim dapat menikahkan kami sesuai dengan Syari’at Agama Islam.

            Demikian pernyataan dan permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun serta kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan kami ini dengan diketahui dan disaksikan oleh para saksi.

	Cibugel, ……………………….20…….
Calon pengantin laki-laki                                                …………………………………	Calon pengantin perempuan ……………………………….
SAKSI-SAKSI
1. …………………. (…………………..)	2. …………………. (…………………..)