PEMERINTAH KABUPATEN .....................
KECAMATAN .............
DESA ......
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
NOMER : 470 / 118 / 616 / 17 / 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa .............. Kecamatan .................... Kabupaten ................. menyatakan dengan sebenarnya :
Nama : A.....................
Tempat / Tanggal lahir : ...................
Jenis Kelamin : ..................
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : ..................
Desa.................. Kecamatan .........
Kabupaten C...........
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini, orang tersebut diatas selama menjadi warga desa kami benar – benar berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut perkara urusan kepolisian / kriminal.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan harap menjadikan maklum.
Gunteng, .....................
Mengetahui Kepala Desa
Camat ....................
_________________________ ________________
Pembina
Nip.
Mengetahui
Kepala Kepolisian Sektor ...............
______________________________
No comments:
Post a Comment